揭秘：一颗不典型钩虫卵引发的“血案”

　　谈起钩虫病，相信我们大家日常工作中还是可以遇到的，它与区域分布、职业、生活小习惯等息息相关。而今天要分享的是从粪便盐水涂片发现一颗不典型钩虫卵，本例钩虫病引发了重度贫血。

　　患者，男，77岁，以“乏力2月余”为主诉，明显贫血貌体征入院。经常规盐水涂片镜检查见钩虫卵如图1、2所示。

　　初看以为是植物细胞，体积偏大且圆，内部结构不是特别清楚，但直觉告诉我没那么简单，经微调发现它的“细胞壁”薄而透明且规整。这时心里便有了答案，这不是世界知名虫卵钩虫卵么？引用杨老师的话：这个钩虫卵是受它周围“溶质”的影响而呈现压缩状态，通常轻轻吹气翻滚就会变成我们熟悉的形态。

　　接着对标本进行了饱和盐水集卵处理镜检，查见钩虫卵(如图3），可见其卵壳透明且薄，内含数量不等的卵细胞。需注意的是较为细长的也是钩虫卵（长径约80um），此形态需与东方毛圆线虫卵鉴别。

　　从图中能够准确的看出钩虫卵的密度比较大，后面多次盐水涂片也证实了这点，遗憾的是没有做改良加藤法定量。

　　查阅病历，患者以“乏力2个月”为主诉入院，贫血为主要的临床诊断。查体贫血貌，皮肤黏膜苍白;腹软、全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。自发病以来，精神、睡眠、饮食一般，大小便如常，体重无明显变化。结合病史及检查结果，考虑贫血是钩虫病引起，于是告知临床检出钩虫卵。

　　其他实验室检查：4月12血常规结果如图4所示：提示重度贫血、嗜酸性粒细胞增高、红细胞中心浅染区略有扩大如图5。血清铁离子Fe为2.8umol/L↓，铁蛋白16.98ng/mL↓、叶酸＞90nmol/L↑，提示缺铁性贫血。尿干化学、甲功、肾功能和凝血五项结果正常。

　　我们科室目前未使用粪便分析仪，粪便常规标本的检测采用盐水涂片法，在常规镜检工作中发现了可疑标本（这项工作跟拆盲盒，中彩票一样偶尔带来惊喜），进一步通过吹气，饱和盐水集卵，培养法见图6，确认了钩虫感染。

　　本案例也可见夏科-雷登结晶如图7所示、外周血嗜酸性粒细胞明显增高，符合寄生虫感染从而引起的肠道刺激性过敏反应，处于感染的早期阶段，与“乏力2月余”相吻合。

　　患者重度贫血，老年男性因存在慢性心血管疾病收住心血管内科，医生从几个维度来鉴别贫血。肾功能正常，肾性贫血暂不考虑；其他实验室指标：造血原料铁缺乏，外周血红细胞低色素等改变支持慢性失血性贫血诊断。

　　诊断明确后给予对症支持治疗输注4.5U悬浮红细胞，给予阿苯达唑进行驱虫，给予铁剂支持治疗。患者乏力情况改善要求出院，出院后两周复查血常规、网织红及粪便常规。出院诊断见（图8）。

　　(1）钩虫卵在浮聚液(或直接涂片)中钩虫卵大小为(56~76) μm x ( 36~40) μm,呈短椭圆，两端钝圆或一端稍扁平，卵壳薄，无色透明。新鲜卵一般内含2~8个或多于8个灰色颗粒细胞。

　　（2）在人粪便中还有与钩虫卵相似的东方毛圆虫卵、植物线虫卵，要注意鉴别。东方毛圆线μm，一般长径超过横径2倍以上，长椭圆形，虫卵最宽处处于顿端，卵壳两端有呈月状空隙，在尖端更为显著，新鲜虫卵内多含5~25个细胞常聚集在横径最宽处。植物线虫卵呈香蕉形，两端多有油滴样空泡，卵形大，(80~100)μm x (36~45)μm，淡黄色。

　　（3)钩虫虫体在人体内发育至成虫的有11种，遂附上其他钩虫卵大小如（图9）[1]，虫卵大小及卵内细胞数也可能是钩虫的鉴别点之一，有待进一步研究完善。

　　第三次全国人体重点寄生虫病现状调查的最终结果显示，我国钩虫感染率为2.62%，人群感染率显著下降，提示可能与我们国家的经济的持续不断的发展、新农村改水、改厕、改善环境卫生的建设及当地医疗机构对人群的健康教育、对感染者的药物治疗等因素相关。目前，在欠发达的中、西部地区该病还处于发病控制阶段，显示仍存在部分地区钩虫感染率高发的现象。[2]

　　部分实验室还没有自动化粪便分析仪，沿用传统盐水涂片法（工作强度较大）。有些实验室存在未使用通风柜、安全柜的情况，脏乱臭或许成为工作常态，还有人员责任意识薄弱等，常出现粪便被“一眼秒杀”情况。

　　本案例是笔者通过连续观察数月后发现的虫卵，低倍镜浏览全片仅一颗“不典型”虫卵，非常容易漏检，部分标本送检时间太长等导致形态发生明显的变化，所以对不典型虫卵的认知也很重要。笔者拍摄了一些日常所见钩虫卵如（图10）所示供参考。

　　在常规工作中，如遇到小细胞低色素贫血或者缺铁性贫血+外周血嗜酸性粒细胞增高，要谨慎钩虫等感染的可能性。在镜检中遇到夏科-雷登结晶，也要注意是否有寄生虫感染。最好的情况是要一丝不苟完成每份样本的镜检，很多寄生虫感染可能症状表现比较隐匿。镜检时遇到可疑不确定形态时，需进一步做确认，不能轻易放过，避免漏检。

　　[1]许隆祺主编.图说寄生虫学与寄生虫病.北京：北京科学技术出版社，2016.06

　　[2] 白财福1,杨亚明1,2.人体钩虫病流行现况与治疗进展[J].中国病原生物学杂志,2020,(第7期).

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