甜蜜的隐忧：从尿液常规辅助诊断糖尿病并发症

  糖尿病是一组受遗传、环境及自身免疫作用等多因素影响的代谢性疾病，由于胰岛素分泌障碍、胰岛素缺乏和生物学效应不足，可引起体内血糖水平升高。严重的高血糖可导致多食、多饮、多尿和体重减少（三多一少），并引起血管病变相关的慢性并发症[1]。破坏性的大血管病变如心血管疾病，微血管病变如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和神经病变，这些糖尿病并发症会导致糖尿病患者死亡率增加、失明、肾衰竭和总体生活品质下降[2]。

  患者，女性，71岁，以“左侧肢体乏力，行走困难，伴意识模糊、言语不清，口角流涎、气紧”为主诉，于2023年11月20日自行到达我院，经卒中绿色通道，急诊拟“脑梗死”收住院。

  生化检查：血清白蛋白偏低，内生肌酐清除率降低，血脂升高，空腹血糖升高，糖化血红蛋白偏高，肾功能结果偏高，如图2。

  经入院检查初步诊断如下:1.脑梗死；2.高血压病3级(极高危)；3.II型糖尿病性大血管病变；4.II型糖尿病伴多个并发症：(1)2型糖尿病伴血糖控制不佳；(2)2型糖尿病性视网膜病变；(3)2型糖尿病性周围神经病；(4)2型糖尿病性肾病(G3aA2期)；5.肾功能不全；6.低钾血症；7.脑梗死个人史；8.人工晶体眼(ou)；9.右眼PPv手术史.

  尿液检查作为常规检验测试项目，其尿液的外观及有形成分的鉴定，对疾病尤其是肾脏疾病的诊断具备极其重大意义。该患者以脑卒中收治入院，生化结果提示其肾脏功能不良。而我们收到患者的尿液，能够正常的看到，其尿液外观为混浊样，取离心后尿液沉渣0.2mL镜检，发现光线穿过尿液沉渣时呈现闪亮发光的现象（如图3）。

  通过低倍镜下观察：可见大量的尿酸铵结晶和磷酸铵镁结晶，镜下还可见较多杂菌，偶尔可见透明管型。如图4，放大倍数：10*10*2（手机拍摄放大2倍，以下同）。符合糖尿病性尿路感染的尿液特征。

  图4中尿酸铵结晶为刺球状，颜色为黄褐色或茶褐色，可见于高氨尿（细菌尿）。尿酸铵结晶常见于氨尿，即碱性尿中，但也见于酸性尿。此外还可见不一样的形状的尿酸铵结晶，如图5，放大倍数：40*10*2。该患者尿液PH8.0，正是这样的碱性环境促进了尿酸铵结晶的形成。

  与此同时，该患者的尿液中也出现了大量磷酸铵镁结晶，磷酸铵镁结晶常见于氨尿中，但也见于弱酸性尿。颜色为无色或淡黄色，折射性强，形状多样如棺状，棒状，针状等。可溶解于盐酸，醋酸。磷酸铵镁结晶常可见于晶体尿和细菌尿，也可见于健康人。如图6，放大倍数：10*10*2。

  有意思的是由于液体中的结晶现象存在一个动态平衡，溶解过程和结晶形成过程一起进行，尿液中的磷酸铵镁结晶经长时间的静置，会呈现羽毛形，剪刀形，X形，Y形等等形态。如图7为羽毛形磷酸铵镁结晶，放大倍数：20*10。如图8为X形磷酸铵镁结晶，放大倍数：10*10*2。

  尿液有形成分检查是尿常规分析中的重要一环，包括尿结晶种类及形态检验，这些结晶的出现与尿pH值有关[3]。在本案例中，该患者为II型糖尿病，由于不规律服药，造成血糖和尿糖控制不佳，高尿糖则是引发尿路感染的根本原因，通过镜下观察可见，其尿液同时出现了2种尿路感染的典型结晶。而患者尿液pH为8.0，为碱性尿。碱性尿液中的结晶种类不多，一般为磷酸盐类和或尿酸铵结晶，如伴细菌出现，则提示尿路感染或结石。

  目前，各医院已引入尿液自动化设备，结合尿液干化学技术，可初步智能识别尿液有形成分。但我们大家都知道，尿液有形成分检查法一般以离心沉淀法为参考方法[4]，因此在某些特定的程度上，自动化设备也存在漏检的可能。而检验人员也可能因认识不足而导致漏检。所以，笔者把该病例拿出来与大家一同学习，一起加强对尿液结晶的认识。而且，我们在报告尿液结晶时应配合尿pH值变化，结合我们对尿液结晶的认识，将其划分到具体亚类，为临床提供有诊断价值的检验结果。

  [4]张时民.尿液有形成分形态学检查及临床意义[A].中华医学会,2011:1